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○ 商品 1 ： 　購入数. 個

○ 商品 2 ： 　購入数. 個

○ 商品 3 ： 　購入数. 個

○ 商品 4 ： 　購入数. 個

○ 商品 5 ： 　購入数. 個

2. ご注文されるお客様（ご本人様）についてのご記入下さい。


氏名 ：
郵便番号 ：
都道府県 ： 　都道府県を選択して下さい
住所 ：
電話 ：
E-mail ：
　
　
3. ご購入商品をお届けする場所を下記のいずれかよりお選びください。


◆ 配達先指定： ご自宅へ配達 お届け先へ配達

* 上記のご住所とお届け先の異なる場合は、下記にご入力ください。

氏名 ：
郵便番号 ：
住所 ：
電話 ：


4. お支払いの方法をお選びください。


◆お支払い方法選択　　 振込（銀行又は郵便局）　


5. お届けの日付指定・時間指定がありましたら下記よりお選び下さい。

◆ 日付指定 : なし　｜ あり （ 指定日 月 日）


　
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